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  • サンプル送付は新規に会員登録される方でお一人様１回のみ、送付先は日本国内のみとさせていただきます。

  • お申し込みの際、お名前やご住所など送付先の書き間違いによって、お手元に届かないケースが大変多くなっています。確実にお届けするためにも、送信する前に再度、記入内容の確認をお願いいたします。
    尚、宛先不明にて戻ってきたサンプルの再送付はいたしません。
  • 個人データは、サンプルをお届けするだけに使用するもので、外部には決して公表いたしません。
  • 同一住所への極端な送付は、お断りさせていただくことがございます。


　お名前
　　　　例)三鳩　花子

　フリガナ
　　　　例)サンキュウ　ハナコ

　ご住所
　　〒　　半角数字記号で記入　例)577-0843
　　
　　

　TEL
　　　　半角数字記号で記入　例)06-6729-0039

　E-mailアドレス
　　　　半角英数字記号で記入　例)info@sankyu-kagaku.co.jp

　性別　 　女性　 　男性

　年代　 10代　 20代　 30代　 40代　 50代　 60代　 70代
　　　　　　その他
　　　　　　その他の場合お書き下さい

　職業　 1.　会社員　 2.　自営業　 3.　公務員　 4.　主婦　 5.　学生　 6.　無職
　　　　　　7.　その他
　　　　　　その他の場合お書き下さい


　Ｑ１．透明石鹸を使用している、または以前使用したことがありますか？　
　　　1.　使用している　 　2.　使用したことがある　 3.　使用したことがない

　Ｑ２．透明石鹸のイメージは？
　　　1.　キレイ　 2.　肌に優しい　 3.　美白効果がある　 4.　高級感がある
　　　5.　値段が高い　 　6.　その他
　　　その他の理由をお書き下さい

　Ｑ３．あなたが洗顔、ボディー用ソープを購入する選択基準は？
　　　1.　価格　 2.　無添加　 3.　成分　 4.　香り　 5.　デザイン　 6.　ブランドイメージ
　　　7.　友人の勧め　 8.　メディアの宣伝　 9.　その他
　　　その他の理由をお書き下さい

　Ｑ４．あなたが使用する洗顔用品のメーカーは？
　　　1.　資生堂　 2.　花王　 3.　カネボウ　 4.　ノエビア　 5.　ＤＨＣ　 6.　ピジョン
　　　7.　アザレ　 8.　その他
　　　その他のメーカー名をお書き下さい

　Ｑ５．主に化粧品を購入するのはどこですか？
　　　1.　デパート　 2.　スーパー・コンビニ　 3.　薬局　 4.　生協
　　　5.　通信販売（ＴＶ、カタログ通信販売）　 　6.　インターネット　 7.　その他
　　　その他の理由をお書き下さい

　Ｑ６．あなたの毎月の化粧品代は、平均でいくらくらいですか？
　　　1.　0円〜5000円　 2.　5000円〜1万円　 3.　1万円〜2万円　 4.　2万円〜5万円
　　　5.　5万円以上

　Ｑ７．その内、毎月洗顔用品にかかる平均費用は？
　　　1.　500円以下　 2.　500円〜1000円　 3.　1000円〜1500円　 4.　1500円〜3000円
　　　5.　3000円以上

　Ｑ８．ボディー用の透明石鹸があれば？
　　　1.　是非使いたい　 2.　無添加なら使いたい　 3.　安価だったら使ってみたい
　　　4.　使いたくない

　Ｑ９．ボディー用透明石鹸の手頃な値段は、幾らくらいだと思いますか？
　　　1.　1000円以下　 2.　1000円〜1200円　 3.　1200円〜1500円　 4.　1500円以上
　　　5. その他
　　　その他の理由をお書き下さい

　Ｑ１０．ギフト用で、あなたが透明石鹸とベストな組み合わせだと思うのは？
　　　1.　同種類の石鹸　 2.　異なる種類の石鹸　 3.　石鹸とタオル　 4.　石鹸と石鹸ケース
　　　5.　石鹸とシャンプー　 6.　その他
　　　その他の組み合わせをお書き下さい

　Ｑ１１．今後、当社からの新製品情報等のメールを希望しますか？　
　　　1.　希望する　 2.　希望しない

　Ｑ１２．その他に、ご意見ご感想などありましたらよろしくお願いします。
　　　



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